Im Rahmen dieser Bachelorarbeit wird anhand des UTAUT-Modells die technische Akzeptanz von E-Rezepten aus verschiedenen Nutzerperspektiven ermittelt. Als Grundlage für die Ermittlung werden die aktuellen Begrifflichkeiten und der Ablauf von der Rezeptausstellung bis zur -einlösung referiert und die technische Infrastruktur, die einer Praxis das Ausstellen eines E-Rezepts ermöglicht, unter besonderer Berücksichtigung ihres Mehrwerts und des geltenden Datenschutzrechts herausgearbeitet. Im weiteren Teil der Arbeit werden zwei Modelle technischer Akzeptanz vorgestellt, wobei eins im Hinblick auf das E-Rezept näher erläutert wird.
Die Digitalisierung macht auch vor dem Gesundheitswesen nicht halt. Um eine effiziente Versorgung von Patienten zu gewährleisten und Praxen auf lange Sicht zu entlasten, werden immer mehr Prozesse im Gesundheitswesen durch telemedizinische Technologien ausgetauscht oder ersetzt, welche die Gesellschaft der Telematik (Gematik GmbH) bereitstellt. Sie entwickelt im Zuge dessen auch eine eigene Applikation, über die Arzneimittelrezepte elektronisch vermittelt werden können.
Ursprünglich sollte das E-Rezept am 1. Januar 2022 für verschreibungspflichtige Arzneimittel zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verpflichtend eingeführt werden. Das Bundesgesundheitsministerium hat aber Ende 2021 entschieden, die Testphase zu verlängern, weil nicht alle Institutionen die technischen Voraussetzungen erfüllten. Hinzu kamen noch weitere Probleme mit der Telematikinfrastruktur und dem Beliefern und Abrechnen von E-Rezepten, da viele Ärzte zu diesem Zeitpunkt noch gar nicht ausstellen konnten. Ab dem 1.September 2022 müssen jedoch alle Apotheken bundesweit E-Rezepte annehmen und verarbeiten können. Im gleichen Zeitraum begann in 250 Praxen der Pilotregion WestfalenLippe der Start der Rollout-Phase, die zeigen konnte, dass das E-Rezept funktioniert, woraufhin der Teilnehmerkreis sowie die Einlösung per Gesundheitskarte ungeachtet der Einwände von Bundesdatenschützer Ulrich Kelber ausgebaut werden sollten. In Deutschland können zwar alle Praxen das E-Rezept auf freiwilliger Basis anbieten, doch kann von einer flächendeckenden Anwendung bisher keine Rede sein. 2023 soll das E-Rezept nun bundesweit verpflichtend eingeführt werden und für alle zur Verfügung stehen. Aber wie kommt es wirklich bei allem Beteiligen an und wie steht es um die technische Akzeptanz gegenüber dem elektronischen Weg?
Inhaltsverzeichnis
1 EINLEITUNG
1.1 AKTUALITÄT UND RELEVANZ DES THEMAS
1.2 MOTIVATION UND ZIELSETZUNG
1.3 GLIEDERUNG DER ARBEIT
2 TELEMATIKINFRASTRUKTUR
2.1 ANWENDUNGEN IN DER TI
2.1.1Elektronische Patientenakte
2.1.2Notfalldatenmanagement
2.1.3Elektronische Gesundheitskarte
2.1.4E-Rezept
2.1.5Elektronischer Medikationsplan
2.2 ZIELE DER TI
3 E-REZEPT
3.1 DER AUFBAU EINES E-REZEPTS
3.2 DER ABLAUF EINES E-REZEPTS (VON DER AUSSTELLUNG BIS ZUR EINLÖSUNG)
3.3 ERFORDERLICHE TECHNISCHE AUSSTATTUNG IN EINER ARZTPRAXIS, UM EIN E-REZEPT AUSSTELLEN ZU KÖNNEN
3.3.1Technische Komponenten
3.3.2Elektronische Ausweise
3.4 RECHTLICHER DATENSCHUTZ UND DATENVERARBEITUNG
3.5 VORTEILE UND NACHTEILE EINES E-REZEPTES
4 TECHNOLOGIEAKZEPTANZMODELLE
4.1 TECHNOLOGY ACCEPTANCE MODEL
4.2 UNIFIED THEORY OF ACCEPTANCE AND USE OF TECHNOLOGY
5 WIE SIEHT DIE TECHNISCHE AKZEPTANZ BEIM ARZT, PATIENT UND APOTHEKER AUS
5.1 ERSTELLUNG DES INTERVIEWLEITFADENS
5.2 DURCHFÜHRUNG DER INTERVIEWS
5.3 DATENANALYSE
5.4 ERKENNTNISSE AUS DEN INTERVIEWS
5.4.1 Leistungserwartung
5.4.2 Aufwandserwartung
5.4.3 Sozialer Einfluss
5.4.4 ErleichterndeUmstände
5.4.5 Einfluss des Geschlechts auf die Nutzung
5.4.6 Einfluss des Alters auf die Nutzung
5.4.7 Einfluss der Erfahrung auf die Nutzung
5.4.8 Einfluss der Freiwilligkeit auf die Nutzung
5.4.9 Nutzungsabsicht
5.4.10Hürden
6 DISKUSSION
6.1 ZUSAMMENHANG ZWISCHEN LEISTUNGSERWARTUNG UND NUTZUNGSABSICHT
6.2 ZUSAMMENHANG ZWISCHEN AUFWANDSERWARTUNG UND NUTZUNGSABSICHT
6.3 ZUSAMMENHANG ZWISCHEN SOZIALEM EINFLUSS UND NUTZUNGSABSICHT
6.4 ZUSAMMENHANG ZWISCHEN UNTERSTÜTZENDEN BEDINGUNGEN UND NUTZUNGSABSICHT
6.5 ZUSAMMENHANG ZWISCHEN NUTZUNGSABSICHT UND NUTZUNGSVERHALTEN
7 FAZIT UND AUSBLICK
8 LITERATURVERZEICHNIS
9 ABBILDUNGSVERZEICHNIS
10 TABELLENVERZEICHNIS
11 ANHANG
11.1 EXPERTENINTERVIEWS - ANTWORTEN
11.2 HAUPT- UND SUBKATEGORIEN
Genderhinweis
Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung der Sprachformen männlich, weiblich und divers (m/w/d) verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.
Abstract
Im Rahmen dieser Bachelorarbeit wird anhand des UTAUT-Modells die technische Akzeptanz von E-Rezepten aus verschiedenen Nutzerperspektiven ermittelt. Als Grundlage für die Ermittlung werden die aktuellen Begrifflichkeiten und der Ablauf von der Rezeptausstellung bis zur -einlösung referiert und die technische Infrastruktur, die einer Praxis das Ausstellen eines E-Rezepts ermöglicht, unter besonderer Berücksichtigung ihres Mehrwerts und des geltenden Datenschutzrechts herausgearbeitet. Im weiteren Teil der Arbeit werden zwei Modelle technischer Akzeptanz vorgestellt, wobei eins im Hinblick auf das E-Rezept näher erläutert wird.
Zur Beantwortung der Forschungsfrage werden daraufhin qualitative Interviews mit Patienten, einem Arzt sowie Apotheker nach den Fragen derUnified theory of acceptance and use of technology(UTAUT von Venkatesh et al.) durchgeführt.
Die Analyse der qualitativen Interviews zeigt, dass das Technologieakzeptanzmodell fast allen Experten eine hohe Varianz zur tatsächlichen Nutzung des E-Rezepts nachweisen kann. Dagegen lässt sich feststellen, dass Ärzte dem E-Rezept aufgrund aktueller technischer Schwierigkeiten eher misstrauisch gegenüberstehen.
Keywords: Telematikinfrastruktur, E-Rezept, Technologieakzeptanzmodelle, UTAUT, Akzeptanz, Experteninterviews, Arzt, Apotheker, Patienten
Abkürzungsverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
1 Einleitung
1.1 Aktualität und Relevanz des Themas
Die Digitalisierung macht auch vor dem Gesundheitswesen nicht halt. Um eine effiziente Versorgung von Patienten zu gewährleisten und Praxen auf lange Sicht zu entlasten, werden immer mehr Prozesse im Gesundheitswesen durch telemedizinische Technologien ausgetauscht oder ersetzt, welche dieGesellschaft der Telematik(Gematik GmbH) bereitstellt. Sie entwickelt im Zuge dessen auch eine eigene Applikation, über die Arzneimittelrezepte elektronisch vermittelt werden können.
Nach dem Vorbild einiger europäischer Länder, wie etwa Finnland, Estland und Schweden, in denen es schon länger möglich ist, seine Rezepte vollumfänglich auf elektronischem Weg einzulösen[1], soll auch in Deutschland die Digitalisierung des Gesundheitswesens durch die Einführung eines E-Rezepts vorangetrieben werden.
Ursprünglich sollte das E-Rezept am 1. Januar 2022 für verschreibungspflichtige Arzneimittel zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verpflichtend eingeführt werden. Das Bundesgesundheitsministerium hat aber Ende 2021 entschieden, die Testphase zu verlängern, weil nicht alle Institutionen die technischen Voraussetzungen erfüllten. Hinzu kamen noch weitere Probleme mit der Telematikinfrastruktur und dem Beliefern und Abrechnen von E-Rezepten, da viele Ärzte zu diesem Zeitpunkt noch gar nicht ausstellen konnten. Ab dem 1.September 2022 müssen jedoch alle Apotheken bundesweit E-Rezepte annehmen und verarbeiten können. Im gleichen Zeitraum begann in 250 Praxen der Pilotregion WestfalenLippe der Start der Rollout-Phase, die zeigen konnte, dass das E-Rezept funktioniert, woraufhin der Teilnehmerkreis sowie die Einlösung per Gesundheitskarte ungeachtet der Einwände von Bundesdatenschützer Ulrich Kelber ausgebaut werden sollten. In Deutschland können zwar alle Praxen das E-Rezept auf freiwilliger Basis anbieten, doch kann von einer flächendeckenden Anwendung bisher keine Rede sein. So schreibt das ApothekenfachportalApotheke Adhocin einem Artikel vom 3. November 2022, dass „bei der schleppenden Einführung erschwerend [hinzu]kommt, dass die Skepsis in der Ärzteschaft groß ist. In diesem Jahr wurden bisher nur rund 525.000 Digitalverschreibungen eingelöst. Zum Vergleich: pro Jahr werden in Deutschland circa 500 Millionen Verschreibungen als Papierrezepte ausgestellt - der Anteil der Digitalverschreibung ist also verschwindend gering.“[2]2023 soll das Bachelorarbeit, Hochschule Düsseldorf, Fachbereich Medien, B.Sc.. Medieninformatik - Olivia Schönbild, Februar 2023
E-Rezept nun bundesweit verpflichtend eingeführt werden und für alle zur Verfügung stehen. Aber wie kommt es wirklich bei allem Beteiligen an und wie steht es um die technische Akzeptanz gegenüber dem elektronischen Weg?
1.2 Motivation und Zielsetzung
Aus diesem Grund sollen im Rahmen dieser Bachelorarbeit die aktuelle Akzeptanz von E- Rezepten aus verschiedenen Nutzerperspektiven untersucht und ein umfangreicher Überblick über die Funktionalitäten sowie nützlichen Aspekte dieser telematischen Anwendung ermittelt werden. Für die Untersuchung der Akzeptanz werden Experteninterviews mit den passenden Nutzergruppen durchgeführt und im Hinblick auf ein Technologieakzeptanzmodell analysiert.
1.3 Gliederung der Arbeit
Die vorliegende Arbeit ist in sieben Kapiteln unterteilt. Im ersten Kapitel wird ein erster Einblick in das behandelte Thema gewährt, wobei Ausgangslage und Problemstellung der Arbeit definiert sowie deren Forschungsfrage, Ziele und Aufbau beschrieben werden. Im nächsten Kapitel wird auf die Telematikinfrastruktur mit ihren bestehenden Anwendungen in Deutschland eingegangen. Im Kapitel „E-Rezept“ wird diese hinsichtlich ihres Aufbaus, Ablaufs und der benötigten technischen Ausstattung für eine Praxis im Detail erklärt. Zusätzlich wird der Datenschutzaspekt und die Datenverarbeitung betrachtet und Vor- und Nachteile ermittelt. Im vierten Kapitel werden relevante Technologieakzeptanzmodelle vorgestellt und eruiert, welches Modell sich als am geeignetsten für die Untersuchung der technischen Akzeptanz von E-Rezepten erweist. Im darauffolgenden Kapitel werden die Ergebnisse der Interviews präsentiert und ausgewertet. Im sechsten Kapitel werden diese diskutiert und die Forschungsfrage dieser Arbeit beantwortet: Wie sieht die aktuelle Akzeptanz von E- Rezepten bei den verschiedenen Nutzergruppen aus?
Gegebenenfalls werden Empfehlungen für eine steigernde Akzeptanz bei den verschiedenen Nutzergruppen ausgesprochen sowie im abschließenden Kapitel ein Fazit der Untersuchung geboten.
2 Telematikinfrastruktur
Als Plattform, auf der alle Akteure des Gesundheitssystems vernetzt werden, um den Austausch von medizinischen Informationen bzw. patientenbezogenen Daten schnell und sicher zu ermöglichen, bildet die Telematikinfrastruktur (TI) die Grundlage für die Digitalisierung des Gesundheitswesens in Deutschland. Dabei unterliegen die Server der TI (Standort: Deutschland) bei der Verarbeitung dieser Daten den europäischen Datenschutzbestimmungen.
Die folgenden Kapitel beschäftigen sich mit den essenziellen sowie neuesten digitalen Anwendungen der TI, die für die bestmögliche Versorgung notwendig sind. Anschließend werden die Ziele des digitalen Gesundheitswesens (TI) aufgeführt.
2.1 Anwendungen in der TI
Die Telematikinfrastruktur bietet den Versicherten und Leistungserbringern (z.B. den Ärzten, den Krankenhäusern und Apotheken) verschiedene Anwendungen, die sich in Pflicht- und freiwillige Anwendungen unterscheiden lassen. Inwiefern sie die medizinische Versorgung verbessern, werden die bereits verfügbaren und etabliertesten Anwendungen, kurz und kompakt für einen ersten Überblick zusammengefasst.
2.1.1 Elektronische Patientenakte
Die elektronische Patientenakte (ePA) ist die digitale Dokumentation von medizinischen Informationen eines Patienten. Alle persönlichen Gesundheitsdaten, wie Diagnosen, Befunde oder Medikationsplan, sind in der Telematikinfrastruktur abgelegt und jederzeit zugänglich. Die Benutzung der ePA ist für Versicherte kostenlos und freiwillig. Der Nutzer erhält sie bei seiner Krankenkasse, indem er sich für die Nutzung der App bei der jeweiligen Krankenkasse registriert und der Verarbeitung seiner medizinischen Daten zustimmt. Die Datenhoheit darüber, ob und welche Informationen er wie lange an wen teilen möchte, liegt ganz bei ihm, da er den Zugriff auf seine Daten für andere individuell anpassen kann. Die Krankenkassen selbst haben keinen Zugriff darauf.
„Sie [die ePA, O.S.] ermöglicht eine übergreifende Sicht aller Gesundheitsdaten sowie die Möglichkeit, relevante Informationen im Behandlungskontext zu teilen“[3]
Die ePA eröffnet zahlreiche neue Möglichkeiten in der Versorgung. Während Ärzte früher ihre Befunde analog verwalten mussten, ist es heute vor allem für Menschen mit chronischen Erkrankungen eine effiziente Lösung. Sie müssen ihre Informationen nicht neu beschaffen oder Doppeluntersuchungen vornehmen. Sondern haben diese gebündelt an einer Stelle, ohne dass dabei wichtige Informationen verloren gehen. Auch bei einem Umzug in eine neue Stadt oder einem Wechsel zu einer anderen Krankenkasse vereinfacht sie die Behandlung. Alle Ärzte können mit Einwilligung auf die hinterlegten Informationen zugreifen und sich schnell einen umfassenden Überblick über die Gesundheit des Patienten verschaffen. Dabei kann der Versicherte entweder seinen behandelnden Arzt darum bitten, seine ePA mit dem aktuellen Behandlungsplan zu füllen, sofern die Praxis an die TI angeschlossen ist, oder er kann sie selbst hochladen, verarbeiten und löschen.1
2.1.2 Notfalldatenmanagement
Das Notfalldatenmanagement (NFDM) ist ein Datensatz aus relevanten Patienteninformationen, die bei medizinischen Notfällen besonders entscheidend sein können. Daten zu Allergien, Unverträglichkeiten, Vorerkrankungen, der Einnahme von Medikamenten (insbesondere Dauermedikation), Implantaten oder auch Informationen zum Organspendeausweis sind auf der Gesundheitskarte gespeichert und ermöglichen Ärzten oder Medizinern einen schnellen Zugriff auf diese. Auch hier muss der Patient seine Freigabe erteilen, damit darauf zugegriffen werden kann. Nur in Notsituationen ist der Zugriff auch ohne ausdrückliche Zustimmung möglich. Alle haben einen grundsätzlichen Anspruch auf einen Notfalldatensatz. Besonders empfehlenswert ist das NFDM für Patienten, die schwanger sind, dauermedikamentös behandelt werden, an seltenen Erkrankungen leiden oder Erkrankungen haben, die im Notfall spezieller Behandlung bedürfen.
2.1.3 Elektronische Gesundheitskarte
Bei der Elektronischen Gesundheitskarte (eGK) handelt es sich um eine Chipkarte mit einem Lichtbild des Versicherten, die seit dem 1. Januar 2015 die ehemalige Krankenversichertenkarte ersetzt und damit als Versicherungsnachweis für gesetzlich Krankenversicherte verpflichtend ist. Auf der Karte sind persönliche Informationen wie Name, Geburtsdatum, Anschrift, Versichertennummer und Versichertenstatus gespeichert. Zusätzlich ist sie mit NFC- Technologie (Near Field Communication) ausgestattet, die einen Datenaustausch auch kontaktlos ermöglicht, wobei auch hier die Datenhoheit beim Patienten liegt: Er kann selbst entscheiden, welche medizinischen Daten auf der Karte abgespeichert werden sollen, und hat gemeinsam mit dem Arzt die Möglichkeit, die Daten einzusehen und auch wieder zu löschen.
Es ist möglich eine elektronische Patientenakte, E-Rezepte, Notfalldaten oder auch den Medikationsplan auf die eGK abzuspeichern, sodass der Patient bei einem Notfall besser versorgt werden kann. Falls der Arzt die Berechtigung des Versicherten hat, diese Daten auf der Karte zu sichern, so muss er sich mit seinem elektronischen Heilberufsausweis (eHBA) identifizieren. Wenn der Patient seine Dokumente freigeben möchte, so muss er seine Karte in ein Kartelesegerät einstecken und per PIN-Eingabe die Freigabe bestätigen.
Anm. der Red.: Die Abb. wurde aus urheberrechtlichen Gründen entfernt.
Abb. 1: Abbildung der eGK (Quelle:[5])
2.1.4 E-Rezept
Das E-Rezept ist die digitale Ablöse des bestehenden Papierrezepts (Muster 16). Der Prozess vom Verordnen der Arzneimittel durch einen Arzt bis hin zum Einlösen in der Apotheke bleibt der gleiche, nur mit dem Unterschied, dass „die Zettelwirtschaft [mit dem E-Rezept] beendet und durch ein für alle komfortables und flexibles digitales Verfahren ersetzt“ wird.[3]S. 55 Um das E-Rezept nutzen zu können, benötigt der Versicherte die kostenlose E- Rezept-App der Gematik, die eGK und ein NFC-fähiges Smartphone. Falls Patienten keine eGK inklusive einer PIN haben, kann diese kostenlos bei der jeweiligen Krankenkasse bestellt werden. Die eGK ist an der Zugangsnummer (Card Access Number, kurz: CAN) oder am NFC-Symbol, die sich oben im rechten Teil der eGK (vgl. Abbildung 1) befinden, erkennbar. Die CAN und die PIN sind für die Authentifizierung in der App wichtig und müssen bei der Registrierung angegeben werden. Danach werden die Informationen der eGK an die App übertragen, wofür die Karte zwecks Datenaustausch eng an die Rückseite des Smartphones gelegt werden muss. Anschließend erhält der Versicherte automatisch seine E-Rezepte und kann die App nun in vollem Umfang nutzen. Es ist ebenso möglich, sich ohne Karte zu registrieren. Die Voraussetzung hierbei ist, dass der Versicherte in seiner Kranken- kassen-App bereits für seine ePA angemeldet ist. Hierfür muss er dann in der E-Rezept-App seine Krankenkasse angeben. Die E-Rezept-App verbindet sich dann mit der jeweiligen Krankenkassen-App und die wichtigen Informationen werden automatisch ausgetauscht.
Mit der App ist es möglich, auf den E-Rezept-Fachdienst zuzugreifen und alle elektronischen Verordnungen, die von Ärzten ausgestellt worden, abzurufen[6]. Dabei können nicht nur eigene Rezepte verwaltet werden, sondern auch die von Angehörigen. Versicherte, die über kein Smartphone verfügen oder die App nicht benutzen möchten, erhalten dann weiterhin einen Ausdruck (mehr in Kapitel 3.2).
E-Rezepte sollen zunächst für apothekenpflichtige und verschreibungspflichtige Arzneimitteln zulasten der GKV ausgestellt werden. Künftig sollen weitere Rezeptarten folgen, zu denen „Betäubungsmittel-Rezepte (2023) sowie die Verschreibung von häuslicher Krankenpflege und außerklinischer Intensivpflege (2024), Soziotherapien (2025) sowie Heil- und Hilfsmitteln (2026) [gehören]“[3]S. 56
2.1.5 Elektronischer Medikationsplan
In der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) geht es, um die sichere Anwendung von Arzneimitteln bzw. Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patienten zu verringern. Jedes Medikament ist mit einer Nebenwirkung verbunden[7]. Bei Patienten, die durch mehrere Arzneien gleichzeitig therapiert werden müssen, besteht die Gefahr, dass gewisse Wirkstoffe in Kombination mit anderen eine unerwünschte Wechselwirkung hervorbringen können. Um das zu vermeiden und Risiken zu reduzieren, ist es wichtig, die Medikation, besonders bei Polymedikation (mehr als 5 verschriebene Arzneimittel), zu dokumentieren und die Therapiesicherheit z.B. mithilfe des elektronischen Medikationsplan (eMP) zu erhöhen. Diese Anwendung ist eine freiwillige Dienstleistung der TI und die digitale Weiterentwicklung des im Oktober 2016 eingeführten Bundeseinheitlichen Medikationsplans (BMP). Versicherte, die durch mehrere Arzneimittel therapiert werden und diese Dienstleistung in Anspruch nehmen möchten, wenden sich - wie bei vielen anderen Anwendungen - beim behandelnden Arzt, dem es nach Einwilligung des Patienten erlaubt ist, den eMP zu erstellen und zu aktualisieren. Diese Daten werden anschließend in der eGK gesichert und eine Kopie in der Praxissoftware des Arztes hinterlegt. Apotheker können auch auf Wunsch des Versicherten den eMP aktualisieren.
„Nach § 31a des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) haben solche Patienten Anspruch auf einen Medikationsplan, die gleichzeitig mindestens drei verschreibungspflichtigen Medikamente über einen Zeitraum von 28 Tagen einnehmen müssen“.[8]
Bei Polymedikation, die häufig bei älteren Menschen vorkommt, ist es umso wichtiger, diese durch einen entsprechenden Plan zu dokumentieren. Der Informationsaustausch ist relevant, denn bei falscher oder sogar keiner Dokumentation kann es zu schwerwiegenden Folgen für den Patienten kommen.
Der elektronische Medikationsplan umfasst neben den Patientenstammdaten, wie Name, Adresse und Geburtsdatum, Angaben zu allen (aktuellen und ehemaligen) eingenommenen Arzneimitteln sowie Informationen zu ihrer Anwendung (Dosis, Zeitpunkt, Häufigkeit etc.) und bezieht sowohl die vom Arzt verordneten als auch die rezeptfrei in der Apotheke erworben Medikamente ein (Selbstmedikation). Zusätzlich sind noch weitere medikationsrelevante Daten, wie Allergien und Unverträglichkeiten, abgespeichert und sogar Hinweise und Informationen für andere Ärzte oder medizinische Akteure können in der eMP hinterlegt werden.
Anm. der Red.: Die Abb. wurde aus urheberrechtlichen Gründen entfernt.
Abb. 2: Infografik über die zeitliche Einführung der Anwendungen der TI (Quelle:[9])
2.2 Ziele der TI
Das Ziel der TI ist es, Informationen aus den verschiedenen IT-Systemen im Gesundheitswesen miteinander zu verbinden. Es soll für alle eine Kommunikationsplattform sein, in der ein sicherer Datenaustausch erfolgt und mithilfe schneller Prozesse und kurzer Wege die Patientenversorgung verbessert wird. Die Arbeitsabläufe der Leistungserbringer sollen vereinfacht werden, sowie Gefahr von Falschinformationen und falschen Diagnosen verringern. Dabei steht auch der Datenschutz an höchster Stelle.
3 E-Rezept
Das bekannte Rezept in Papierform soll nach der Testphase durch die elektronische Verordnung abgelöst werden und ein starkes Zeichen für ein digitalen Gesundheitswesens in Deutschland setzen. Ab dem heutigen Stand wurden mittlerweile 1 Mio. E-Rezepte in Deutschland eingelöst[10].
Für ein einwandfreies und lückenloses Verständnis fasst dieses Kapitel eine Reihe an wichtigen Informationen über das E-Rezept zusammen. Dabei werden die Varianten und die neue Darstellungsweise gegenüber dem Papierrezept betrachtet, der Ablauf durch den Arzt, Apotheker und Patient beschrieben, die erforderliche technische Ausstattung einer Praxis aufgeführt, die Datenverarbeitung und Sicherheitskonzepte erläutert und den Mehrwehrt sowie die Nachteile herausgearbeitet.
3.1 Der Aufbau eines E-Rezepts
Anm. der Red.: Die Abb. wurde aus urheberrechtlichen Gründen entfernt.
Abb. 3: E-Rezept Varianten (App, Papierausdruck, Muster 16)) (Quelle:[11])
In der E-Rezept-App werden alle verordneten Rezepte in einer Liste angezeigt. Unter jedem E-Rezepteintrag gibt es einen Button, in der sofort das Rezept eingelöst werden kann bzw. für das Scannen in der Apotheke bereit ist. Dieser wird anhand eines DataMatrix-Codes (s. g E-Rezept-Token) dargestellt (vgl. Abbildung 3). Der E-Rezept-Papierausdruck ähnelt dem klassischen Rezept, auf dem ebenfalls alle persönlichen Daten zum Patienten und der Arztpraxis in den oberen Zeilen dargestellt werden. Unterschiedlich ist hierbei nur der Code: Der große DataMatrix-Code in der oberen rechten Ecke enthält alle Rezeptinformationen. Die kleineren unten beinhalten Einzelverordnungen, wobei eine Zeile einem Rezeptdatensatz mit Einnahmehinweisen entspricht. Der QR-Code unten rechts leitet einen zur E-Rezept-Gema- tik-Webseite, die auf die App hinweist.
3.2 Der Ablauf eines E-Rezepts (von der Ausstellung bis zur Einlösung)
Der Patient kommt mit einem Krankheitsbild in die Praxis oder Videosprechstunde seines Arztes, der seine geregelten Untersuchungen durchführt, die Diagnose dokumentiert und das E-Rezept in seinem Praxisverwaltungssystem (PVS) erstellt. Dabei muss er das Dokument mittels seines eHBA, ohne welches er kein E-Rezept ausstellen darf, elektronisch signieren. Zur Unterschrift des E-Rezepts dient die qualifizierte elektronische Signatur (QSE), für die der eHBA in ein Kartenlesegerät gesteckt und die dazugehörige Signatur-PIN eingegeben werden muss. Gleichzeitig wird ein DataMatrix-Code als Schlüssel zu den Rezeptdaten, die auf einem zentralen E-Rezept-Fachdienstserver in der TI liegen, generiert und gespeichert. Dort steht es für 100 Tage bis zum Einlösen des Rezeptes zur Verfügung, danach werden sie gemäß SGB V §360 Abs. 6 automatisch gelöscht. Anschließend erhält der Patient den Data- Matrix-Code in seiner E-Rezept-App. Nach offizieller Einführung, voraussichtlich in diesem Jahr (2023), wird das E-Rezept zu einer Pflichtanwendung, d.h. Ärzte und Patienten der GKV sind dazu verpflichtet, es zu nutzen. Nur in Ausnahmefällen, wenn ein Patient über kein Smartphone verfügt oder keine Verbindung zur TI möglich ist, werden Rezepte als Papierausdruck ausgestellt. In der TI liegt dieses E-Rezept verschlüsselt auf einem speziellen Server und kann nur mittels des DataMatrix-Codes abgerufen werden. Der Patient kann nun zu seiner Apotheke des Vertrauens gehen und es vorzeigen oder es sogar in einer OnlineApotheke einlösen. Diese wird dann vom berechtigten Apotheker eingescannt, der auch über seine E-Rezept-App die Verfügbarkeit des Medikaments digital anfragen kann, sofern die Apotheke an der TI angeschlossen ist. Der Apotheker löst das E-Rezept ein und kann in seinem Warenwirtschaftssystem die Rezeptdaten nach Authentifizierung aus der TI einsehen und weiterverarbeiten. Anschließend erfolgt die Ausgabe des Arzneimittels an den Patienten.
Das E-Rezept kann, wie beim Muster 16, nur einmal eingelöst werden. Der Status eines E- Rezeptes wird im digitalen Gesundheitsnetz (TI) gespeichert. Sobald eine Apotheke ein E- Rezept eingelöst hat, wird der Status geändert und es kann kein zweites Mal eingelöst werden.
Privatversicherte können noch keine E-Rezepte empfangen, jedoch werden zwischen der Gematik GmbH und dem Verband der Privaten Krankenversicherung aktuell die technischen Voraussetzungen geschaffen[12]. Zukünftig soll es auch möglich sein, seine E-Rezepte mit der eGK in der Apotheke einzulösen. (vgl. Abbildung 4).
Anm. der Red.: Die Abb. wurde aus urheberrechtlichen Gründen entfernt.
Abb. 4: Zeitplan zur Weiterentwicklung des E-Rezepts (Quelle:[13])
3.3 Erforderliche technische Ausstattung in einer Arztpraxis, um ein E- Rezept ausstellen zu können
Damit die Ausstellung eines E-Rezeptes reibungslos verlaufen kann, muss die Praxis einige technische Voraussetzungen erfüllen. Hierbei dürfen nur von der Gematik GmbH zugelassene Komponenten und Dienste verwendet werden:
3.3.1 Technische Komponenten
-Konnektor: Ein Router, der mittels einer VPN-Verbindung den Zugang zur TI herstellt und mit dem Praxisverwaltungssystem (PVS) sowie den Kartenterminals in der Praxis per Netzwerk verbunden ist.
- Update der Praxissoftware:Die bereits genutzte PVS in der Arztpraxis muss aktualisiert werden, denn ohne ist es nicht möglich eine Verbindung zur TI aufzubauen bzw. Versichertendaten von der eGK einlesen zu können. Mit dem Update ist es der Praxis auch möglich Anwendungen der TI, wie das NFDM, E-Rezept, die ePA oder auch den eMP zu verwalten.
- VPN-Zugangsdienst:Für die Absicherung des Datenverkehrs muss die Praxis eine VPN-Verbindung benutzen. Sie stellt auch den Zugang zur TI her und muss, wie bei vielen anderen Komponenten, von der Gematik zertifiziert und zugelassen sein.
- E-Health-Kartenterminal:Kartenterminals sind erforderlich, um die eGK oder andere Anwendungen im vollen Umfang nutzen zu können. “ Die Kartenterminals sind aber für das Auslesen und Speichern von Notfalldatensatz und elektronischem Medikationsplan sowie für die elektronische Signatur [...] sinnvoll.“[14]
3.3.2 Elektronische Ausweise
- eHBA: Der eHBA ist für bestimmte Anwendungen (NFDM, eMP, E-Rezept etc.) verpflichtend. Er ist der eindeutige Ausweis, der für die digitale Signatur (QES) erforderlich ist, mit dem sich die Ärzte in der TI als Heilberufler autorisieren müssen. Ohne ihn erhalten sie keinen Zugriff auf die Daten, die z.B. auf der eGK gespeichert sind und können diese nicht für den Versicherten verwalten.
- SMC-B-Karte (Security Module Card Typ B-Karte):Sie ist ein elektronischer Institutionsausweis, die die Praxis benötigt um sich als medizinische Einrichtung zu registrieren. Mit dieser Legitimationskarte hat die Praxis den Berechtigungszugriff auf den Fachdienstserver der TI. Für die Verbindung mit der TI, erklärt die KBV es wie folgt, „die Karte wird bei der Installation der TI-Technik in eins der Kartenterminals gesteckt und über eine PIN freigeschaltet. Eine erneute Eingabe der PIN ist erforderlich, wenn das Gerät neu eingeschaltet wird. Nur so kann der Konnektor eine Online-Verbindung zur TI herstellen.“[15]
3.4 Rechtlicher Datenschutz und Datenverarbeitung
Das E-Rezept enthält neben den Informationen der verordneten Arzneimittel und dem ausstellenden Arzt auch personenbezogene Daten des Patienten, wie Name, Anschrift, Geburtsdatum, Krankenkasse, Versichertenstatus und -nummer. Generell zählen Gesundheitsdaten zu den sensibelsten Daten und mit diesen kann nicht nur die zu betreffende Person, sondern auch Rückschlüsse auf deren Gesundheit ermittelt werden. Deswegen sind der Datenschutz und die Informationssicherheit für die TI unerlässliche Rahmenbedingungen, ohne die eine sichere Vernetzung des Gesundheitswesens nicht gelingen kann.
„Die TI ist die offizielle Plattform für die Speicherung und Verarbeitung von Gesundheitsdaten in Deutschland. Diese Daten dürfen ausschließlich nur von berechtigten Berufsgruppen [...] und zu Behandlungszwecken genutzt werden.“[16]Deshalb müssen diese Personen eindeutig identifizierbar sein. Ärzte und Apotheker authentifizieren sich über ihren eHBA, Patienten sind durch ihre Versichertenkarte identifizierbar.
Der Datenschutz für die TI wurde um spezielle Regelungen der bereits geltenden Datenschutzregelungen, des Bundesdatenschutzes und des SGB X ergänzt. Der Umgang mit personenbezogenen Daten wird von der DSGVO geregelt[6]. Laut der Datenschutzerklärung der Gematik, ist die Firma IBM für die Verarbeitung der Daten auf dem E-Rezept-Fachdienstserver[6]verantwortlich. Ihr Aufgabenfeld ist die Entwicklung, Bereitstellung und der Betrieb eines Fachdienstes zur Bereitstellung der Funktionen von E-Rezepten. Dabei ist es der IBM nicht möglich, Daten auszulesen oder im Klartext einzusehen[17]. Dieser Mechanismus wird auchvertrauenswürdige Ausführungsumgebung(VAU) genannt. „Die Kommunikation zum E-Rezept-Fachdienst wird zusätzlich zu TLS über einen sicheren Kanal (Verschlüsselung auf Http-Ebene) zwischen dem PS und der Vertrauenswürdigen Ausführungsumgebung (VAU) im E-Rezept-Fachdienst gesichert.“ Allerdings wird die VAU vom Chaos Computer Club (CCC) kritisch hinterfragt, da diese eine gewisse Sicherheitslücke aufweist. Leyck Dieken begründet es damit, „dass diese Sicherheitslücke in Kauf genommen wurde. Man habe sich ein Beispiel an anderen Ländern genommen. Die Daten seien"bewusst nicht Ende-zu-Ende verschlüsselt", da die Gematik das so wollte.“[18].
Das vom Arzt ausgestellte E-Rezept wird also verschlüsselt auf dem E-Rezept-Fachdienstserver übertragen, gespeichert und verarbeitet. Bei der Einlösung wird es vom Apotheker mit dem E-Rezept-Token (DataMatrix-Code) verschlüsselt abgerufen. Diese Verschlüsselungstechnik soll vor Unbefugten und dem Betreiber des Fachdienstserver schützen.
Um ein E-Rezept zu unterzeichnen, wird die qualifizierte e-Signatur (QSE) benötigt und ist mit der handschriftlichen Unterschrift des Papierrezept rechtlich gleichgestellt. Sie ist ein Verfahren, die Daten vor unberechtigter Veränderung schützt und die Urheberschaft der Daten herstellt. Bei dieser Signatur des E-Rezepts sind zwei Punkte besonders zu beachten. Erstens: Derselbe Arzt, der das E-Rezept ausstellt und im Datensatz, muss es auch signieren. Verordnende und signierende Person müssen identisch sein. Zweitens: Ausstellungs- und Signaturdatum müssen übereinstimmen. Für die Unterzeichnung muss der ausstellende Arzt sich mit seiner eHBA authentifizieren, indem er diesen in ein Kartenlesegerät einsteckt. Daher gelten für alle verwendeten technischen Komponenten, die für die Ausstellung eines E- Rezepts benötigt werden, hohe Anforderungen an die Funktionalität und Sicherheit, sodass z.B. nur Konnektoren und Kartenterminals genutzt werden dürfen, die vom Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) zertifiziert und von der Gematik zugelassen sind. „Zum Nachweis der Sicherheit der E-Rezept-App hat die gematik ein externes Sicherheitsgutachten erstellen lassen, das durch das Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) geprüft wurde.“[19]
Für die Datenverarbeitung bestimmter personenbezogener Daten nach den Vorschriften des Datenschutzes ist in der E-Rezept-App die Gematik verantwortlich. Grundsätzlich wird aber keine Analyse der persönlichen Daten und des Nutzungsverhaltens des Nutzers durchgeführt.[6]
Die Gematik ist generell für die Konzeption des E-Rezeptes verantwortlich und hat dementsprechend ein dreistufiges Sicherheitskonzept für die TI aufgestellt:
- „Konzeption und Spezifikation der verwendeten Dienste, Anwendungen und Komponenten
- Prüfung und Zulassung der verwendeten Dienste, Anwendungen und Komponenten
- Überwachung des laufenden Betriebes und der Identifikation bzw. Abwehr von Bedrohungen“[16]
In jedem Fall müssen Patienten darauf vertrauen, dass die Datenverarbeitung rechtsicher geführt wird und das Arztgeheimnis gewahrt bleibt, da nur so das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient aufrechterhalten werden kann.
3.5 Vorteile und Nachteile eines E-Rezeptes
Die größten Vorteile des E-Rezepts sind der reduzierte bürokratische Aufwand sowie in ökologischer Hinsicht der Verzicht auf den damit zusammenhängenden Papierverbrauch. Zusätzlich werden unnötige Wege gespart: Folgerezepte können direkt digital vermittelt und in der App des Versicherten abgelegt werden, ohne dass ein weiterer Arztbesuch erfolgen muss. Mit der App ist die Möglichkeit gegeben, nachzusehen, ob die Apotheke in der Nähe die verschriebenen Medikamente vorrätig hat, oder diese direkt in einer Online-Apotheke zu bestellen. Das erleichtert nicht nur die Kommunikation zwischen Patienten und Apotheken, sondern kann die Arzneimittelversorgung durch die Lieferung per Botendient der Apotheke auch schneller und bequemer machen. Gemäß der ABDA gaben bis zu 51% der befragten Apothekeninhaber im Apothekenklima-Index 2021 an, dass sie ihre Botendienste erweitern wollen.[20]Auch die Funktion, das E-Rezept an Dritte weiterleiten zu können, ist für pflegebedürftige Verwandte ein großer Vorteil.
Die kontaktlose Verordnung entlastet auch die Praxis und Apotheken in ihrem Arbeitsablauf, indem die manuellen Eingaben wegfallen und Zeit für die Beratung gewonnen wird. Da die E-Rezepte, ePA und das eMP mit der eGK verknüpft werden können, ist die Erkennung von Wechselwirkungen zu anderen Arzneimitteln schneller und einfacher, was einen enormen Vorteil für die ATMS hat. Durch die Pflichtfelder im elektronischen Formular wird verhindert, dass wichtige Daten fehlen oder es in der Apotheke zu Missverständnissen durch die unleserliche Handschrift des Arztes kommt. Zugleich ist es durch die elektronische Signatur fälschungssicherer als ein Papierrezept und kann im Gegensatz zu diesem nicht verloren oder beschädigt werden.
Jedoch birgt das E-Rezept auch Risiken, insbesondere im Fall eines Datenmissbrauchs der gespeicherten Rezeptdaten oder sensibler Patientendaten, was zu einer berechtigten Sorge bei Nutzern führen kann. Neben diesem Risiko müssen sich alle Arztpraxen, Krankenhäuser, Apotheken und Krankenkassen technisch aufrüsten, wobei diese Investitionen so hoch werden können, dass sie als Nachteil gesehen werden können.
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1„Ab 2022 können Versicherte auch eine Vertretungsperson benennen, die an ihrer Stelle die ePA verwaltet.“[4].
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- Olivia Schönbild (Author), 2023, Die technische Akzeptanz von E-Rezepten. Eine Untersuchung von verschiedenen Nutzerperspektiven, Munich, GRIN Verlag, https://www.hausarbeiten.de/document/1359591
